Medscape Medical News, EASD 2023
Miriam E. Tucker, 9 октября 2023
В совместном консенсусе о неотложных состояниях при гипергликемии у взрослых пациентов с сахарным диабетом глюкоза будет исключена из диагностических критериев диабетического кетоацидоза (ДКА), наряду со многими другими обновлениями.
Новые рекомендации будут посвящены диагностике и лечению двух наиболее серьезных острых гипергликемических состояний, наблюдаемых у взрослых, — диабетического кетоацидоза (ДКА) и гиперосмолярного гипергликемического состояния (ГГС).
Акцент будет сделан на повышенных рисках заболеваемости и смертности, связанных со все более распространенным "гибридным" проявлением этих двух состояний вместе, которое в настоящее время наблюдается примерно в трети случаев. В новых рекомендациях большое внимание будет уделяться выяснению причин развития острых состояний.
Помимо хорошо известных причин развития ДКА, таких как впервые выявленный диабет и инфекционные заболевания, следует выявлять менее распространенные и очевидные провоцирующие факторы - нехватку инсулина, связанную с финансовыми сложностями, психическим здоровьем и социальными детерминантами, направляя пациентов к соответствующим специалистам.
Новый консенсус будет выпущен совместно ADA, EASD, Американской ассоциацией клинических эндокринологов, ATTD и Объединенным Британским диабетическим обществом. Предыдущий консенсус по этому вопросу был опубликован в 2009 году только ADA.
В консенсусе будет пересмотрено определение ДКА, частично вызванное растущей распространенностью и признанием наличия эугликемического кетоацидоза, возникающего в результате применения ингибиторов натрий–глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ2). Для всех пациентов с гипергликемическим состоянием предельный уровень гипергликемии теперь снижен до 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) с прежних 250 мг/дл.
Уровень глюкозы, как один из критериев диагностики ДКА, был полностью отменен для людей с сахарным диабетом в анамнезе.
Для оценки кетоза при ДКА настоятельно рекомендуется использовать бета-гидроксибутират —при помощи специальных анализаторов при оказании стационарной медицинской помощи или измерением уровня в сыворотке крови в лаборатории (минимальное пороговое значение ≥ 3,0 ммоль/л). В качестве альтернативы можно использовать тест-полоски на определение кетонов мочи (пороговое значение 2+).
Исследование бета-гидроксибутирата сейчас более доступно, чем в 2009 году, и его оценка предпочтительнее измерения содержания кетонов в моче, поскольку это преобладающий кетон при ацидозе. Более того, содержание ацетоацетата в моче, измеряемое тест-полосками, парадоксальным образом увеличивается при разрешении ДКА, и при измерении кетонов мочи может возникать интрефереция, обусловленная приемом сопутствующих препаратов.
Метаболический ацидоз в настоящее время определяется как рН < 7,3 и/или концентрация бикарбоната < 18 ммоль/л, по сравнению с 15 в некоторых предыдущих рекомендациях. Кроме того, анионный разрыв был удален из основного определения, но, все еще может использоваться в ситуациях, когда исследование кетонов недоступно.
Как и ранее, в новом консенсусе ДКА будет классифицирован по степени тяжести (легкий, среднетяжелый и тяжелы), но теперь впервые появились рекомендации по лечению для каждого из этих уровней.
Для ГГС предельный уровень глюкозы ≥ 600 мг/дл останется прежним. Но эффективная осмоляльность сыворотки была снижена с > 320 до > 300 мОсмл/л, чтобы учесть эффект обезвоживания, наряду с альтернативным критерием общей осмоляльности сыворотки > 320 мосмл/л.
Как и в 2009 году, новые рекомендации будут включать подробные блок-схемы тактики действий при ДКА и ГГС, но в цвете. В обновленных рекомендациях будут представлены индивидуализированные алгоритмы ведения жидкости, инсулина и калия.
Впервые рассматривается возможность подкожного введения инсулина при легкой форме ДКА.
Критериями разрешения ДКА являются рН венозной крови ≥ 7,3 или бикарбонат > 18 ммоль/л, кетоны < 0,6 ммоль/л и глюкоза в идеале < 200 мг/дл (11,0 ммоль/л). Для ГГС критериями разрешения являются: измеренная или рассчитанная осмоляльность сыворотки крови составляет < 300 мосм/кг, уровень глюкозы в крови - < 250 мг/дл (13,9 ммоль/л), диурез > 0,5 мл/кг/час и улучшение когнитивного статуса.
Также будут представлены подробные рекомендации перехода с внутривенного на подкожное введение инсулина. Начало или продолжение приема ингибиторов НГЛТ2 не рекомендуется при госпитализации по поводу острых гипергликемических состояний.
Miriam E. Tucker New Hyperglycemia Emergency Guidance Updates DKA Definition
POS-20260109-0009