Неалкогольная жировая болезнь печени: современное состояние проблемы

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является самым распространенным хроническим заболеванием печени и приняла масштаб эпидемии, так же как ожирение и СД 2 типа (СД2). НАЖБП включает в себя спектр заболеваний от жирового гепатоза без признаков воспаления до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Распространенность НАЖБП в развитых странах составляет до 30% у взрослых в общей популяции, а у пациентов с СД2 достигает 70-80% [1]. У пациентов с СД2 чаще развиваются более тяжелые гистологические формы НАЖБП (НАСГ, выраженный фиброз и цирроз), что в конечном итоге может привести к гепатоцеллюлярной карциноме.

На сегодняшний день очевидно, что НАЖБП сопровождается не только риском тяжелых осложнений, связанных с поражением печени, но также и риском развития внепеченочных заболеваний. Хорошо известно, что ведущими причинами смертности пациентов с НАЖБП являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), далее внепеченочные злокачественные опухоли, осложнения, связанные с поражением печени (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, асцит, терминальная стадия поражения печени и гепатоцеллюлярная карцинома).

Для клинической картины НАЖБП характерно бессимптомное течение, особенно на начальных стадиях заболевания. Поскольку НАЖБП очень часто ассоциирована с проявлениями метаболического синдрома, то, согласно Рекомендациям EASL—EASD—EASO (Европейской ассоциации по изучению болезней печени, Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения), все пациенты с проявлениями НАЖБП должны быть обследованы на наличие компонентов метаболического синдрома, независимо от уровня печеночных ферментов. Кроме того, пациентам с ожирением или метаболическим синдромом в рутинное обследование необходимо включить для исключения НАЖБП определение уровня печеночных ферментов и/или ультразвуковое исследование органов брюшной полости. У лиц с высоким риском (возраст> 50 лет, наличие СД2, метаболического синдрома) целесообразно более тщательное обследование, направленное на выявление заболевания (т.е. НАСГ с фиброзом) (Таблица 1) [2].

Диагноз НАЖБП устнавливается при наличии признаков стеатоза (по данным визуализирующих методов исследования или гистологии) в отсутствие других причин, способствующих накоплению жира в печени (прием алкоголя в гепатотоксичных дозах, гепатотоксичных препаратов, вирусных гепатитов или аутоиммунных/наследственных заболеваний). Из визуализирующих методов может быть использовано ультразвуковое исследование или протонная магнитно-резонансная спектроскопия (H1-MRS), однако оба эти метода не исключают наличие НАСГ. Диагноз НАСГ устанавливается после проведения биопсии печени (морфологически подтверждается стеатоз, наличие воспаления и балонная дистрофия с наличием или отсутствием фиброза). Для каждого пациента с НАЖБП целесообразно определение суррогатных маркеров фиброза (индекса фиброза-4, шкала фиброза при НАЖБП, расширенной шкалы фиброза печени) с тем, чтобы исключить выраженный фиброз.

Таблица 1. Протокол обследования пациента на наличие НАЖБП [2]

*объем обследования определяется конкретной клинической ситуацией

НАЖБП и СД2

У пациентов с СД2 в большинстве случаев есть инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия; при СД2 характерно накопление жира в печени независимо от ИМТ. Хорошо известно, что распространенность НАЖБП достаточно высокая у пациентов с преддиабетом, то есть при уровне HbA1c 5,7–6,4%, гипергликемии натощак 5,55–6,94 ммоль/л и/или нарушении толерантности к глюкозе.

Следует отметить, что сочетание НАЖБП и СД2 будет ухудшать течение обоих заболеваний. СД2 и преддиабет ассоциированы с тяжестью НАЖБП и способствуют развитию НАСГ, выраженного фиброза и гепатоцеллюлярной карциномы. Вместе с тем, наличие НАЖБП затрудняет достижение целевых значений гликемии, способствует усилению инсулинорезистентности печени и периферических тканей, а также усугубляет атерогенную дислипидемию, тем самым увеличивая риск развития ССЗ у этих пациентов [1]. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют о том, что НАЖБП ассоциирована не только с увеличением риска ССЗ, включая нарушения ритма в общей популяции пациентов, и в том числе у лиц с сахарным диабетом. Однако, остается не до конца изученым вопрос о взаимосвязи НАЖБП и повышенным риском фатальных и нефатальных ССЗ.

Лечение

Успешное лечение НАСГ должно улучшить клинический исход, то есть снизить смертность, связанную с НАЖБП, и развитие цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы. В основе лечения НАЖБП лежит прежде всего модификация образа жизни: диета с ограничением калорийности, снижение массы тела, отказ от курения и расширение физической активности. Важную роль играет конроль массы тела: даже небольшое снижение массы тела способствует снижению содержания жира в печени и уменьшению инсулинорезистентности. Так, по данным Promrat К. с соавт., снижение массы тела на ≥7% ассоциировано с гистологическим улучшением у пациентов с НАСГ [3].

Согласно Рекомендациям EASL—EASD—EASO, при НАЖБП целесообразно использовать комплексные программы, направленные на изменение образа жизни в плане здорового питания и привычной физической активности; пациентам без НАСГ или фиброза рекомендованы только здоровое питание и физическая активность без фармакотерапии.

Лекарственную терапию обычно назначают при прогрессирующем НАСГ (мостовидный фиброз и цирроз), а также на ранней стадии НАСГ с повышенным риском прогрессирования фиброза (возраст >50 лет; СД, МС, повышение АЛТ) или при НАСГ с выраженной некровоспалительной активностью. Прежде всего надо отметить, что в настоящее время нет лекарственных препаратов, зарегистрированных именно для лечения НАЖБП.

В лечении НАСГ можно использовать сенситайзеры к инсулину — тиазолидиндионы. Имеющиеся данные свидетельствуют о наибольшей эффективности препарата пиоглитазон, однако за исключением применения при СД2 во всех остальных случаях он используется вне зарегистрированных показаний. Также есть работы об эффективности применения витамина Е — это наиболее безопасный препарат, характеризующийся хорошо переносимостью. Возможно назначение комбинации этих препаратов, однако достоверные рекомендации на этот счет отсутствуют.

Поскольку у пациентов с НАСГ с СД или без него в большинстве случаев есть дислипидемия, артериальная гипертензия, то в комплексном лечении этих пациентов также необходимо назначать гиполипидемическую и гипотензивную терапию. Статины можно уверенно рекомендовать для снижения уровня ЛНП и уменьшения сердечно-сосудистого риска, положительное или отрицательное воздействие этих препаратов у данной категории пациентов на печеночную патологию не установлено. В литературе обсуждается вопрос о применении полиненасыщенных жирных кислот, способствующих снижению уровня жира в плазме и печени, однако нет достоверных данных в поддержку их использования именно при НАСГ [2].

RU/ALO/0419/0039

• Targher G, Lonardo A, Byrne CD. Nonalcoholic fatty liver disease and chronic vascular complications of diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2018 Feb;14(2):99-114. doi: 10.1038/nrendo.2017.173. Epub 2017 Dec 29. Review.
• Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM et al. Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology. 2010 Jan;51(1):121-9. doi: 10.1002/hep.23276.
• Blond E, Disse E, Cuerq C et al. EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease in severely obese people: do they lead to over-referral? Diabetologia. 2017 Jul;60(7):1218-1222. doi: 10.1007/s00125-017-4264-9. Epub 2017 Mar 28.